広沢自動車学校　Web入校

Web入校をご利用いただきますと、普通車 5,000円、二輪車 3,000円を入学後キャッシュバックいたします。各項目をご記入の上、送信してください。

以下をご確認いただき同意の上、Web入校フォームに入力してください。

Ｗｅｂ入校フォームを使用してお送りいただく個人情報は、資料送付、および送付に際してお問い合わせさせていただく場合に限り使用します。それ以外の目的で個人情報を利用する際には、改めて利用目的をお知らせし、資料送付希望者に同意をいただきます。
また、以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者に対して情報を開示いたしません。

　(a) 資料送付希望者が事前に承諾した場合
　(b) 法的義務を伴う開示要請を受けた場合

個人情報は、上記使用目的が達成され広沢自動車学校にて保管の必要がないと判断した場合、削除させていただきます。
ご提供いただいた個人情報についての問い合わせ先：hiroroom@ds-hirosawa.com

入力のご注意

・数字（郵便番号、電話番号など）、英語（E-mail addressなど）は半角入力をしてください。
・半角カナ、機種依存文字は使用しないでください。

　のついた項目は必ず入力してください　

　お名前

（全角・必須）

　ふりがな

（全角・必須）

　郵便番号

(半角・必須) 例：770-0004

　ご住所

都道府県

市町村ビル名

(必須）　

　お電話番号（自宅or携帯）

(半角・必須）
例：088-631-0321　090-1234-5678

　E-mail

(半角・必須）

　年齢

歳（半角・必須）

　ご職業

		高校生
		大学生
		会社員
		パート・アルバイト
		その他

（１つ選択・必須）

ご希望の教習

		普通自動車(MT)
		普通自動車(AT)
		大型自動二輪車
		普通自動二輪車
		普通自動二輪車（小型限定）
		AT限定解除（審査）
		小型限定解除（二輪自動車）
		ペーパードライバー講習

既に取得している免許

		無し
		普通自動車(MT)
		普通自動車(AT)
		大型自動二輪車
		普通自動二輪車
		自動二輪車（小型限定）
		原動機付自転車
		大型自動車
		大型特殊自動車
		小型特殊自動車
		けん引車

教習プランのご希望、入校日のご予定等、ありましたらご記入下さい。

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